Manifestações autoimunes dos inibidores de checkpoint imunológico (ICI)
A imunoterapia pode levar a manifestações autoimunes, entre elas, trombocitopenia imunomediada, anemia hemolítica, diabetes insipidus, poliendocrinopatia, ataxia cerebelar aguda, síndrome de Guillain-Barré, glomerulonefrite aguda, esclerose sistêmica, coriorretinite, diabetes mellitus, polimialgia, miastenia gravis, surdez autoimune, polimiosite, trombose arterial, hipofisite, pênfigo, uveíte e rabdomiólise aguda. “A cada dia descobrimos uma nova manifestação que foi associada, porém as mais graves, por exemplo, vasculites, miocardite, encefalite e miosite são mais raras”, destacou a Dra. Danieli Castro Oliveira de Andrade, professora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e médica reumatologista do Hospital das Clínicas da USP, durante sua apresentação no evento.
Essas manifestações ocorrem porque, ao tentar reestabelecer a autoimunidade do organismo bloqueada pelo câncer, a imunoterapia pode algumas vezes levar à superreativação dos linfócitos, causando um desequilíbrio e resultando em doença autoimune.
Em geral, lembrou a médica, os eventos adversos autoimunes relacionados com a imunoterapia não são muito comuns, ocorrendo entre 2% e 6% dos casos, e os mais comuns são poliartrite simétrica do tipo inflamatória, poliartrite assimétrica do tipo espondiloartropatia, síndrome sicca e quadro tipo polimialgia reumática.
A investigação dessas manifestações, segundo a Dra. Danieli, deve ser feita por meio de anamnese e exame físico completo: “temos que excluir a possibilidade de infecção e questionar sobre história familiar de doença autoimune. Além disso, devemos solicitar exames laboratoriais e de imagem para diferencial e pedir todo o perfil de autoimunidade: fator antinuclear (FAN), fator reumatoide, anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico), complemento, autoanticorpos específicos a critério, sorologias para descartar infecção e métodos de imagem (radiografia, ultrassonografia e ressonância magnética)”, orientou.
Quanto ao manejo desses pacientes, a médica destacou a importância do trabalho em conjunto entre reumatologistas e oncologistas. “A terapia deve ser individualizada, customizada, dependendo da gravidade do paciente. A preferência deve ser por DMARDs, lembrando que a prednisona deve ser usada, preferencialmente, em baixa dose (< 10 mg), porque altas doses foram associadas a pior resposta do tumor. Devemos lembrar ainda que cloroquina e metotrexato são excelentes opções. Por outro lado, é necessário prestar muita atenção aos inibidores do fator de necrose tumoral, que foram associados a maior risco de recidiva em tumores de alta malignidade”, explicou, enfatizando que a decisão deve ser compartilhada entre reumatologista, paciente e oncologista.
A maioria dos eventos adversos autoimunes é, segundo a especialista, de graus 1 e 2. “Os eventos graves (graus 3 e 4) oscilam de 4% a 25%”, afirmou e reforçou, portanto, que a maioria apresenta eventos leves.
A literatura mostra, disse a Dra. Danieli, que 97% dos pacientes que usaram antiCTLA-4 e fizeram uso de antiPD1 antes não apresentaram os mesmos eventos adversos, [9] portanto, a médica considera que pode valer a pena usar outro ICI em pacientes que apresentaram algum evento adverso autoimune, principalmente nesse contexto de tumores graves, que são pouco responsivos à terapêutica tradicional e que geralmente são muito responsivos à imunoterapia.
Para a Dra. Danieli, os profissionais devem sempre ter bom senso e analisar cada caso individualmente, avaliando e ponderando sobre a malignidade do tumor e a agressividade da doença reumatológica.
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