Síndrome da Fibromialgia – Diagnóstico Diferencial

Autoria: Dr. Milton Helfenstein Júnior
15/05/2011

A síndrome da fibromialgia possui manifestações clínicas bem características e critérios diagnósticos estabelecidos. Entretanto, tem sido confundida com diversos outros distúrbios. O motivo é que diversas doenças reumáticas e não reumáticas podem se manifes¬tar por dor difusa e fadiga crônica.

O paciente com hipotireoidismo pode apresentar um quadro clínico que simula a fibro¬mialgia. Por tal motivo, é recomendável que na abordagem desses pacientes sejam efetuadas as provas de função tireoideana. Algumas vezes, no entanto, estas duas enfermidades podem coexistir num mesmo paciente. Nestes casos, não há evidência que a estabili¬zação da função tireoidiana faça desaparecer o quadro de fibromialgia. Por outro lado, a maioria dos pacientes com fibromialgia não possui disfunção tireoidiana.

Outro distúrbio hormonal que pode causar confusão diagnóstica com a fibromialgia é o hiperparatireoidismo primário. Este distúrbio é causado, na maioria das vezes, por um adenoma de paratireoide (80 a 90% dos casos). Além das manifestações ósseas (dor óssea, fraturas patológicas, oste¬openia cortical, cistos ósseos e osteíte fibrosa cística) e renais (cólica renal, nefrolitíase e nefrocalcinose com insuficiência renal), que são clássicas dessa doença, sintomas não espe¬cíficos, como fadiga, distúrbio emocional, anormalidades neuropsiquiátricas e dores muscu¬lares, podem estar presentes, imitando um quadro de fibromialgia.

Uma deficiência de vitamina D com hiperpatiroidismo secundário pode causar dores ósseas e musculares, que podem ser interpretadas como fibromialgia.

Em certas situações, a osteomalácia pode fazer parte do diagnóstico diferencial, pois alguns pacientes iniciam o quadro com sensação de fraqueza, dor muscular e sensibilidade óssea, antes das manifestações radiográficas e metabólicas da doença.

A polimialgia reumática é uma condição que deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial da fibromialgia. O envolvimento das cinturas pélvica e esca¬pular e a elevação significativa da velocidade da hemossedimentação, típicos desta enfermidade, são importantes auxiliares diagnósticos. Também pode contribuir na elucidação diagnóstica o fato dos pacientes com polimialgia reumática apresentarem uma rápida resposta satisfatória à instituição de doses baixas de corticosteroides por via oral. No entanto, a dor muscular, característica predominante desta enfermidade, pode confundir o profissional médico menos atento, particularmente quando a dor muscular é difusa.

Em algumas situações, a polimiosite (assim como outras miosites) pode ser confun¬dida com fibromialgia. Faz-se importante lembrar que nesta enfermidade, a queixa princi¬pal é de fraqueza, ao invés de dor muscular. Tal fraqueza é caracteristicamente insidiosa, simétrica e progressiva, particularmente na cintura escapular e pélvica. Pode causar dor, entretanto, em aproximadamente 15 a 30% dos casos. Os pacientes podem apresentar quadros de artralgia, assim como os portadores de fibromialgia. Outras manifestações clínicas somadas às alterações laboratoriais, particularmente a elevação das enzimas musculares, conduzem ao diagnóstico correto.

Algumas doenças autoimunes do colágeno, particularmente a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico, podem inicialmente se manifestar com dor difusa e fadiga, conduzindo ao diagnóstico equivocado de fibromialgia. Em outras situações, pacientes com uma artrite reumatoide ou lúpus eritematoso sistêmico estabelecido, com as variadas manifestações clínicas e laboratoriais dessas moléstias, podem apresentar, simultaneamente, um quadro de fibromialgia. Apesar da adequada resposta terapêutica do processo inflamatório, as queixas dolorosas podem permanecer. Nesses casos, constata-se desaparecimento da sinovite e normatização das provas de atividade inflamatória, mantendo-se um quadro de fibromialgia concomitante, que pode cursar independentemente da moléstia de base.

Não raramente, a síndrome de Sjögren pode ter como manifestação inicial sintomas de dor muscular difusa e inespecífica, acompanhada de cansaço, podendo causar dificuldade diagnóstica até que parâmetros laboratoriais e outras características clínicas se façam presentes.

Certas reações adversas a determinados medicamentos podem causar mialgias difu¬sas e despistar o médico desinformado. Entre essas medicações, destacam-se os bloquea¬dores de receptores H2 (utilizados para doença péptica), os fibratos e as estatinas (empre¬gados para o tratamento das dislipidemias).

Usuários de drogas podem sofrer reações que se assemelham a um quadro de fibromialgia, particularmente nos pacientes viciados em cocaína e canabis.

Pacientes com problemas de etilismo também podem apresentar quadros de dores musculares, seja durante o período do abuso do álcool ou do período de absti¬nência ao mesmo.

Certas infecções, em particular a hepatite C, o HIV e a doença de Lyme, podem provocar dores musculares difusas e impor dificuldade diagnóstica, principalmente quando não há febre ou outros sintomas típicos. As análises laboratoriais sorológicas podem contribuir para elucidar alguns casos.

Pacientes que realizaram corticoterapia por longos períodos, independentemente do motivo, podem sofrer de uma crise de abstinência ao corticoide, particularmente se a retirada do medicamento for feita de maneira abrupta e inadequada. Esses pacientes podem passar a experimentar dores musculares difusas, que respondem rapidamente à reutilização do medicamento.

Outra condição que deve ser considerada no diagnóstico diferencial da síndrome da fibromialgia é a síndrome paraneoplásica (paraneoplasia). Nesta situação, exis¬tem sinais e sintomas que auxiliam no raciocínio clínico mais correto. No entanto, em raras situações, uma paraneoplasia pode se manifestar com quadro similar ao da fi¬bromialgia e lançar um importante desafio diagnóstico, particularmente no caso do car¬cinoma broncogênico.

A síndrome da fadiga crônica também deve ser lembrada no diagnóstico diferencial. O antecedente de febre baixa ou de faringite recorrente, além da presença de linfadenopatia, pode contribuir para clarificar o diagnóstico. Nesta síndrome predomina o cansaço, enquanto na fibromialgia predomina a dor difusa.

Talvez a dificuldade diagnóstica maior seja diferenciar a fibromialgia de um reu¬matismo psicogênico. Em certas situações, o quadro clínico do paciente é pura ex¬pressão de um distúrbio psiquiátrico, particularmente de depressão. É bem sabido que a depressão ocorre mais comumente na fibromialgia do que nos indivíduos-controle ou mais que nos pacientes com artrite reumatoide. Cerca de metade dos pacientes com fibromialgia tem na sua história um quadro de depressão em algum momento de sua vida. Muitos dos sintomas da depressão, como cansaço, sensação de perda de energia, desânimo ou dis¬túrbios do sono são idênticos àqueles da fibromialgia. Todavia, deve ser lembrado que uma boa proporção dos pacientes com fibromialgia não possui depressão ou qualquer componente de um distúrbio psiquiátrico.

Outra consideração que deve ser lembrada no leque de diagnóstico diferencial da fibromialgia é a possibilidade de diagnóstico equivocado e, consequentemente, de iatro¬genia médica. Freqüentemente, tem sido evidenciados, particularmente dentro do cená¬rio ocupacional, indivíduos envolvidos em litígio trabalhista, requerendo afastamento do trabalho e indenizações, alegando serem portadores de múltiplas enfermidades inflama¬tórias, particularmente tendinites, bursites e síndrome do túnel do carpo. Tais pacientes têm recebido com simplismo e impropriedade o diagnóstico de LER/DORT. Muitos dos pacientes erroneamente diagnosticados como portadores de LER/DORT possuem, na realidade, síndrome da fibromial¬gia, com múltiplas manifestações clínicas e até distúrbios psicológicos.

Ainda no cenário litigioso, têm-se constatado diversos pacientes que recebem o diag¬nóstico fictício de LER/DORT, como doença genuína, lato sensu. Na realidade, não existe tal doença. Esclarece-se que LER (Lesões por Esforços Repetitivos) e DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) são acrônimos para incorporar um grupo heterogêneo de distúrbios musculoesqueléticos relacionados ao trabalho. Novamente, muitos desses litigantes são portadores de síndrome da fibromialgia.

Por último, deve ser lembrado, particularmente naqueles indivíduos que estão buscan¬do ganhos secundários, a possibilidade de simulação de doença. Muitos desses simuladores têm recebido rótulo equivocado de LER/DORT ou, até mesmo, de fibromialgia.