O sarampo é uma doença altamente transmissível, podendo cursar com sérias complicações e evoluir para óbito. A transmissão pode ocorrer por dispersão de gotículas com partículas virais no ar, principalmente em ambientes fechados como creches, escolas, clínicas e meios de transporte, incluindo aviões. O vírus pode ser transmitido 5 dias antes e 5 dias após a erupção cutânea. Os sintomas do sarampo são febre alta, exantema máculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas brancas que aparecem na mucosa bucal, antecedendo ao exantema. A Secretaria Estadual de Saúde por intermédio da Superintendência de Vigilância em Saúde (SUVISA) visa alertar aos municípios do Estado e suas respectivas unidades de saúde quanto a necessidade de intensificação do monitoramento de casos suspeitos de sarampo, considerando a ocorrência de surto de sarampo instalado nos estados de Roraima e Amazonas. No último dia 03 de julho, a prefeitura de Manaus decretou “situação de emergência” devido ao aumento dos casos de sarampo na cidade e região. Além de Manaus, a doença tem se espalhado em Roraima, Rio de janeiro e Rio Grande do Sul, como demonstra o quadro a seguir:
Não há tratamento para a doença. A única forma de prevenção é a vacinação. As taxas de cobertura vacinal devem ser maiores que 95% em todo o país, para que a doença se mantenha controlada e futuramente seja novamente considerada erradicada. Porém as baixas taxas de cobertura vacinal demonstradas, propiciaram o retorno da doença circulando por nosso país. A vacina que previne o sarampo é a tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola). Orienta-se o seguinte esquema vacinal, de acordo com orientação do Ministério da Saúde:
Para ser considerado protegido, todo indivíduo dever ter tomado duas doses na vida, com intervalo mínimo de um mês, independentemente da idade.
· Tríplice Viral (2 doses até os 29 anos ou 1 dose em > 30 anos. Idade máxima: 49 anos)
· Na rotina do Programa Nacional de Imunizações (PNI) para a vacinação infantil, a primeira dose desta vacina é aplicada aos 12 meses de idade; e aos 15 meses (quando é utilizada a vacina combinada à vacina varicela [quádrupla viral: SCR-V]).
· Crianças mais velhas, adolescentes e adultos não vacinados: duas doses com intervalo de um a dois meses.
(http://www.saude.go.gov.br/alerta-de-sarampo, acesso 09/07/2018)
IMPORTANTE PARA O REUMATOLOGISTA
Sendo a vacina tríplice viral composta por vírus vivos atenuados, as recomendações para sua indicação devem seguir àquelas já definidas por esta sociedade para vacinas da mesma natureza (quadro 2), considerando-se principalmente o grau de imunossupressão conferido pelas drogas utilizados para o tratamento destes pacientes. Para os demais pacientes considerados não imunossuprimidos ou com baixo grau de imunossupressão (quadro 1), seguem as orientações conforme a seguem (1-3):
1. Para primovacinação (primeira exposição) – indicar a vacinação para pacientes não imunossuprimidos. Considerar a vacinação planejada para os pacientes com baixo ou alto grau de imunossupressão, mediante risco de contrair a doença. Recomenda-se aguardar um intervalo de segurança entre a suspensão da medicação e aplicação da vacina (quadro 2).
2. Para booster ou reexposição, a vacina pode ser indicada para pacientes com baixo grau de imunossupressão sem necessidade de suspender a droga, após avaliação do medico especialista que acompanha o paciente, considerando riscos e benefícios. (1)
3. Para os pacientes considerados sob alto grau de imunossupressão a vacina é contraindicada. Recomenda-se a avaliação do medico especialista que acompanha o paciente para avaliar riscos e benefícios para a suspensão da medicação em intervalo de segurança apara a aplicação da vacina.
4. Após a aplicação da vacina, aguardar intervalo de 4 semanas para iniciar ou reiniciar as medicações imunossupressores, segundo quadro 1. (4, 5)
QUADRO 1- GRAU DE IMUNOSSUPRESSÃO CONFERIDO PELAS DROGAS
Pacientes considerados não imunossuprimidos
- Clinicamente estáveis, que estiverem nas seguintes condições:
- Sem tratamento
- Recebendo apenas Sulfasalazina ou Hidroxicloroquina
- Em uso de corticosteroide tópico, inalatório, peri-articular ou intra-articular.
Pacientes considerados sob baixo grau de imunossupressão:
- Metotrexato ≤ 0,4 mg/kg/semana ou ≤ 20 mg/semana
- Leflunomida doses 20mg/dia
- Tratamento diário com corticosteroides em doses < 20 mg/dia de prednisona ou equivalente durante curto período de tempo (< 2 semanas);
Pacientes considerados sob alto grau de imunossupressão:
- Tratamento diário com corticosteroides em doses ≥ 20 mg/dia (ou > 2 mg/kg/dia para pacientes com peso <10 kg) de prednisona ou equivalente durante ≥14 dias;
- Pulsoterapia com metilpredinisolona
- Utilizando Micofenolato de mofetil ou sódico, ciclosporina, ciclofosfamida, tacrolimus, azatioprina
- Inibidores de JAK como tofacitinibe
- Imunomoduladores biológicos
QUADRO 2- INTERVALO DE SEGURANÇA PARA SUSPENSÃO DAS MEDICAÇÕES E APLICAÇÃO DE VACINA VIVA ATENUADA–Tríplice viral
| MMCDsc | Medicamentos | Intervalo entre suspensão e vacinação |
| Prednisona > 20mg/dia ou
Pulsoterapia com metilpredinisolona |
Pelo menos 1 mês | |
| SSZ, HCQ,
MTX ≤ 20 mg / semana Leflunomida 20mg/dia# |
Considerar vacinação sem intervalo
|
|
| MTX > 20 mg / semana | Pelo menos 1 mês | |
| Imunossupressores: Ciclofosfamida, Ciclosporina, Micofenolato de Mofetil, Tracrolimus, Azatioprina | Pelo menos 3 meses | |
| MMCDse | Inibidores da Jaks: Tofacitinibe | 2 semanas |
| MMCDb | AntiTNF: Infliximabe, Etanercepte, Golimumabe, Certolizumabe, Adalimumabe,
Inibidores de ILs(anti-citocinas): Ustequinumabe, Canaquinumabe, Tocilizumabe, Secuquinumabe Inibidores da co-estimulação(proteínas de fusão): Abatacepte |
De 4-5 meias vidas |
| Depletoras de linfócito B | 6-12 meses |
MMCDsc= medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos comuns; se= sintético alvo especifico; b= biológico; Ils: Interleucinas; SSZ= sulfassalasina; MTX= metotrexato; HCQ= hidroxicloroquina
Onde a vacina pode ser encontrada:
· Nas Unidades Básicas de Saúde, duas doses para pessoas de 12 meses a 29 anos. Uma dose para adultos entre 30 e 49 anos. Eventualmente, em caso de surtos, o Ministério da Saúde (MS) pode realizar campanhas de vacinação para crianças a partir de 6 meses de vida. Esta dose “extra” não substitui as duas doses recomendadas no esquema de vacinação.
· Nas clínicas privadas, está disponível para a vacinação de crianças a partir de 12 meses, adolescentes e adultos de qualquer idade.
(http://www.saude.go.gov.br/alerta-de-sarampo, acesso 09/07/2018)
Referências:
1. Heijstek MW, Kamphuis S, Armbrust W, Swart J, Gorter S, de Vries LD, et al. Effects of the live attenuated measles-mumps-rubella booster vaccination on disease activity in patients with juvenile idiopathic arthritis: a randomized trial. JAMA. 2013;309(23):2449-56.
2. Croce E, Hatz C, Jonker EF, Visser LG, Jaeger VK, Buhler S. Safety of live vaccinations on immunosuppressive therapy in patients with immune-mediated inflammatory diseases, solid organ transplantation or after bone-marrow transplantation – A systematic review of randomized trials, observational studies and case reports. Vaccine. 2017;35(9):1216-26.
3. Buhler S, Eperon G, Ribi C, Kyburz D, van Gompel F, Visser LG, et al. Vaccination recommendations for adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14159.
4. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58(3):309-18.
5. Subesinghe S, Bechman K, Rutherford AI, Goldblatt D, Galloway JB. A Systematic Review and Metaanalysis of Antirheumatic Drugs and Vaccine Immunogenicity in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2018.
