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Diretoria Executiva da Sociedade Brasileira de Reumatologia

São Paulo, 23 de fevereiro de 2018.

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Posicionamento PCDT

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“O propósito deste documento foi o de estabelecer diretrizes consensuais para o tratamento da AR no Brasil e embasar os reumatologistas brasileiros com as evidências obtidas na literatura médica e da experiência de uma comissão deespecialistas no assunto, considerando o contexto sócio-econômico brasileiro e mantendo a autonomia do médico na indicação eescolha das alternativas terapêuticas disponíveis”, afirma Dr. Georges Christopoulos, presidente da SBR.

A artrite reumatoide é uma doença sistêmica, inflamatória, autoimune, que se caracteriza principalmente pelo comprometimento da membrana que recobre as articulações; no curso da doença, se não diagnosticada e tratada adequadamente, pode levar à incapacitação física. “As últimas décadas trouxeram incremento substancial do arsenal terapêutico para o seu tratamento,  tanto em razão do grande avanço no conhecimento dos  mecanismos da doença, do desenvolvimento de novas classes de medicamentos e da implantação de estratégias de tratamento e acompanhamento dos pacientes, quanto do controle intensivo da doença e a intervenção na fase inicial dos sintomas”, afirma Dra Licia da Mota, coordenadora da Comissão de AR, da SBR, que liderou este projeto.

Durante a mesa-redonda, Emmanuel Carneiro, de Atenção Especializada à Saúde, do Ministério da Saúde, afirmou que “tecnicamente, sabemos que o paciente que está estável e apresenta boa resposta a um determinado tratamento deve continuar nesse tratamento e qualquer mudança deve ser compartilhada com seu médico”.

A Sociedade  Brasileira de Reumatologia espera fazer parte da Câmara de Especialidades do Ministério da Saúde,  conforme convite feito pelo Ministro da Saúde, Ricardo Barros, em junho último.

Novas Diretrizes

O novo documento com recomendações para o tratamento inclui princípios básicos de conduta e abordagem terapêutica, conforme o histórico clínico do paciente, a gravidade da doença e sustentabilidade do tratamento.   Pelas estas novas diretrizes de tratamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia, o arsenal terapêutico inclui como abordagem inicial:

• uso de medicamentos modificadores do curso da doença MMCD sintéticos convencionais,  sendo o metotrexato de primeira escolha;
• medicamentos biológicos (oito opções disponíveis) devem ser adotados quando o paciente não responder ao tratamento inicial (podem ser usados como monoterapia, ou em associação com MTX, sempre considerando a meta de tratamento, o perfil clínico de cada paciente e o grau de atividade da doença).
• As novas recomendações de tratamento da SBR incluem uma novo medicamento de uma nova classe, inibidor de JAK, uma proteína que tem papel fundamental no desenvolvimento da AR, que pode ser usado após falha a medicamentos sintéticos convencionais ou biológicos.

Além da abordagem de tratamento, as diretrizes de tratamento da SBR estabelecem os seguintes principios básicos:

• O tratamento do paciente com AR deve, preferencialmente, ter uma abordagem multidisciplinar, coordenada por um reumatologista.
  
• O tratamento do paciente com AR deve incluir orientações sobre hábitos de vida, controle rigoroso das comorbidades e atualização do cartão de vacinas
• O tratamento do paciente com AR deve ser baseado em decisões compartilhadas entre médico e paciente, após os esclarecimentos sobre a sua enfermidade e opções terapêuticas disponíveis.
• A meta do tratamento do paciente com AR é o estado persistente de remissão clínica ou, quando não for possível, a baixa atividade da doença.

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O tema foi enfocado por reportagem do jornal Diário de São Paulo, cujo texto explica ainda que, segundo o estudo, pacientes com artrite reumatoide têm índices constantes de substâncias pró-inflamatórias, como a Proteína C Reativa (PCR), que também estão presentes em doenças coronarianas.

Estas enzimas podem ferir o endotélio (camada mais interna dos vasos sanguíneos) e causar processo inflamatório que favorece o acúmulo de substâncias como lipídios (gorduras) e obstrui vasos, o que pode provocar doenças coronarianas. Conforme explica a reumatologista Licia Maria Henrique da Mota, coordenadora da Comissão de Artrite Reumatoide, da SBR, há diversos estudos anteriores ao da Dinamarca que pesquisaram aumento do risco cardiovascular em pacientes com artrite reumatoide (AR).

Segundo Licia,  a prevalência de infarto do miocárdio (IAM) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é de fato maior nos pacientes com AR, condições que determinam menor sobrevida a esses pacientes e maior mortalidade. “Em relação à doença coronariana, devemos lembrar que a prevalência de sintomas anginosos (dor torácica, em aperto, desencadeada ou não por esforços físicos) é menos frequente nos pacientes com AR, o que faz com que não seja raro que estes pacientes apresentem morte súbita ou infarto do miocárdio silencioso”, salienta a reumatologista.

Em relação às substâncias pró-inflamatórias, Licia explica que de fato tais marcadores inflamatórios estão mais elevados em pacientes com AR, como sinais de atividade da doença. Considerando o grupo de mulheres de menos de 50 anos, abordados pelo estudo, Licia levanta um aspecto interessante. Segundo ela, mulheres nessa faixa etária que não sofrem da doença, antes da menopausa apresentam uma proteção relativa contra os eventos decorrentes da aterosclerose, como o infarto.

“No entanto, no caso da artrite reumatoide, o processo inflamatório sistêmico que caracteriza a doença retira essa proteção, ou seja, mesmo mulheres abaixo dos 50 anos correm maior risco de infartar”, esclarece Licia.

Acompanhamento

Segundo a reportagem do jornal Diário de São Paulo, estudos como o realizado na Dinamarca apontam para a necessidade de que cardiologistas acompanhem o tratamento de pacientes com AR. E, conforme Licia, é sim necessário que o reumatologista, assim como o cardiologista, estejam muito atentos para o maior risco de infarto do miocárdio na população de pacientes. “Embora o tratamento da AR reduza o risco de infarto do miocárdio,  deve-se ficar claro que tratar comorbidades como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (colesterol alto) e hipertensão arterial sistêmica nestes pacientes é importante”, ressalta a reumatologista.

Outro aspecto a ser abordado, diz ela, é a cessação do tabagismo nos pacientes com AR. “Sabe-se que o tabagismo, além de determinar maior risco de doença cardiovascular, aumenta o risco do aparecimento de AR em pessoas que tenham predisposição genética, aumenta também a gravidade do quadro articular e está associado com manifestações extra-articulares da doença.

Assim, salienta Licia, o reumatologista deve levar todos esses fatores em consideração ao acompanhar o paciente, “e, em caso de necessidade, em especial em pacientes com outros fatores de risco e acima dos 50 anos, deve-se solicitar o acompanhamento conjunto do cardiologista”.

Jornalista Responsável: Maria Teresa Marques

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A coordenadora da Comissão de Artrite Reumatoide da SBR, a reumatologista Licia Maria Henrique da Mota, dá esclarecimentos sobre o tema, iniciando com detalhes sobre o que é a AR: “Trata-se de uma doença inflamatória e é  importante que todos os pacientes saibam que, além de terem artrite, existe a possibilidade do aparecimento de outras doenças concomitantes, o que se chama de comorbidades ou patologias associadas”, salienta Licia.

Ela explica que, em primeiro lugar, se deve considerar que, como a artrite reumatoide é uma doença autoimune, outras doenças desencadeadas pelo mesmo mecanismo autoimune são mais frequentes nestes pacientes quando comparados com quem não tem a doença. “Assim, não é muito raro o indivíduo poder ter artrite reumatoide e tireoidite de Hashimoto ou doença celíaca associada”, diz Licia, adicionando que outros exemplos de doenças autoimunes são diabetes melitos tipo 1, vitiligo, esclerose múltipla e hepatite autoimune.

Quanto a problemas cardiovasculares, Licia diz que a inflamação poderia, por diversos mecanismos, gerar aumento desse risco . Licia explica que, mais frequente que as doenças autoimunes em pacientes com artrite reumatoide, são as que estão relacionadas à deposição de placas de aterosclerose (gordura) nos vasos sanguíneos. “Assim, devemos lembrar que doença coronariana, aterosclerose nas artérias carótidas, doença vascular periférica e acidente vascular cerebral (AVC), em especial o tipo isquêmico, podem ocorrer”. Outras condições mais frequentes em quem tem artrite reumatóide, segundo Licia, são insuficiência cardíaca congestiva, diabetes melitos tipo 2, osteoporose e distúrbio dos lipídios (colesterol, HDL e triglicerídeos).

A reumatologista salienta que a presença de comorbidades nos pacientes com artrite reumatoide é importante diante desse risco maior de infarto do miocárdio e mesmo mortalidade de causa cardiovascular, caso estas doenças concomitantes  não sejam reconhecidas e tratadas de forma adequada.

Subgrupos

Licia explica que, ainda que todos os pacientes com artrite reumatoide devam ser avaliados quanto à presença de patologias associadas, é preciso lembrar que o subgrupo dos pacientes mais graves , com doença ativa por muito tempo, principalmente aqueles que têm exames positivos para o  fator reumatoide em valores muito altos e/ou anticorpo anti-CCP positivos, tem mais risco de virem a desenvolver algumas doenças concomitantes e problemas cardiovasculares.

Em relação aos lipídios, as famosas gorduras circulantes prejudiciais à saúde, a reumatologista explica que pacientes com artrite reumatoide têm maior probabilidade de terem o HDL que é protetor em níveis reduzidos, o que traz maior risco a eles.  “Portanto, esses indivíduos devem ser orientados a fazer atividade física e terem uma dieta adequada, com pouca quantidade de gorduras saturadas, açúcar e massas”, ressalta Licia.

Outro aspecto importante, segundo ela, é que com frequência pacientes artrite reumatoide apresentam hipertensão arterial sistêmica e esta condição deve ser prontamente diagnosticada e tratada, considerando que a hipertensão também contribui para maior risco de evento cardiovascular. “A utilização de doses elevadas de glicocorticoides e algumas drogas utilizadas no tratamento da artrite reumatoide podem contribuir para o aparecimento da hipertensão arterial, como o uso de  leflunomida ou ciclosporina”, explica Licia.

Ela explica que a utilização de antiinflamatórios não-hormonais em pacientes com artrite reumatoide pode reduzir o  efeito anti-hipertensivo de medicações como diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina. “Assim eventualmente ajustes no tratamento antirreumático ou na escolha ou dose dos anti-hipertensivos pode ser necessário.”

Tratamento da AR

Nos últimos anos, diz Licia, novos conhecimentos sobre a patogênese da artrite reumatoide e o reconhecimento de novos alvos terapêuticos permitiram a inserção de novas drogas biológicas modificadoras do curso da doença (DMCD). “Outro dado importante acerca do tratamento, foi que novas estratégias de manejo da AR foram sugeridas, com a utilização de DMCD em fase mais inicial, avaliações mais frequentes dos pacientes, mudanças ou ajustes da terapêutica baseados em escores objetivos de avaliação da atividade da AR e busca de remissão clínica ou, quando não possível, baixa atividade de doença”, explica Licia, salientando que essas mudanças de conduta ocasionaram melhor prognóstico para os pacientes com diagnóstico de AR.

Entretanto, salienta Licia, apesar das marcantes conquistas do tratamento da AR, a mortalidade entre pacientes com esta doença continua superior à da população geral, e não houve mudanças significativas nos últimos anos.

Doenças cardiovasculares

O reconhecimento da importância das doenças cardiovasculares como causa de mortalidade entre os pacientes com AR vem acontecendo nos últimos anos, segundo Licia, e, entre as recomendações de tratamento desses pacientes, estão inseridos diagnóstico, prevenção e tratamento precoce das doenças como hipertensão, diabetes e aterosclerose, que aumentam o risco cardiovascular.

Licia salienta que o acompanhamento e tratamento dessas condições pode ser feito pelo médico responsável pelo paciente, inclusive por seu reumatologista, mas, em algumas situações, o co-acompanhamento com o especialista em cardiologia faz-se necessário. O texto da reportagem do Correio Brasiliziense fala ainda em um  “arsenal de cuidados”  para combater o avanço da artrite reumatoide.

E Licia explica que esse “arsenal” inclui diagnóstico precoce; tratamento de forma intensiva, com DMCD sintéticas e, quando necessário, biológicas; monitorização da atividade da doença; acompanhamento frequente e tratamento de toda e qualquer comorbidade que possa influenciar na evolução da AR. “Com vistas à prevenção de danos, além do tratamento habitual, é muito importante a orientação de manter um estilo de vida saudável, com alimentação balanceada, cessação de tabagismo e atividade física regular, indicada pelo médico.”

Quanto ao benefício de um diagnóstico precoce, Licia explica que a AR é considerada inicial nos seus 12 primeiros meses de evolução, que constituem a chamada “janela de oportunidade terapêutica”. “Diagnosticar e tratar precocemente a doença nessa fase, em especial nas 12 primeiras semanas após o início dos sintomas, pode mudar completamente a evolução da doença”, salienta Licia, citando que na Universidade de Brasília, há um ambulatório específico de acompanhamento de pacientes com AR em sua fase inicial (menos de um ano de doenças), a Coorte Brasília de AR inicial.

O estudo do comportamento desses pacientes gera uma série de informações inéditas sobre a doença no Brasil.

Em relação aos sintomas da AR, Licia explica que os principais que devem ser observados são dor e edema (inchaço) das articulações, em especial das pequenas (mãos, punhos e pés). “Muitas vezes, a dor é acompanhada por uma rigidez, sensação de ‘endurecimento’ das articulações, que é pior pela manhã ou após um período de repouso durante o dia.

Essa rigidez pode demorar mais de uma hora, o que é um sinal de alerta”, explica Licia, adicionando que dor e inchaço nas articulações são sintomas de risco para a artrite, e o paciente deve imediatamente procurar o médico. “Quanto mais precoce o diagnóstico e o início do tratamento, maiores são as chances de controle da doença”, ressalta.

Jornalista responsável: Maria Teresa Marques

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O artigo recomenda a aplicação de gelo ou calor para aliviar o desconforto nas juntas e dá ênfase para a necessidade de praticar exercícios físicos, ponderando que o repouso está indicado apenas para as crises de dores agudas.

As orientações do texto são corroboradas pela coordenadora da Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), a reumatologista Licia Maria Henrique da Mota: “A pessoa que tem artrite reumatoide pode e deve praticar atividade física, sobretudo para a manutenção do condicionamento cardiovascular”, salienta a médica, acrescentando que é preciso manter o fortalecimento da musculatura como um todo, pois os músculos dão sustentação às articulações.

A atividade física escolhida por esse grupo de pacientes, porém, só não pode ser exaustiva nem causar impacto, avisa Licia. “O melhor mesmo é que o médico, em conjunto com um fisioterapeuta ou educador físico, prescreva um programa específico de exercícios após avaliação cuidadosa de cada caso”, assinala. A recomendação de repouso, lembra ela, só vale para os períodos de atividade da doença, isto é, durante momentos de crise.

Em relação à aplicação de gelo e calor nas articulações doloridas, a reumatologista diz que não há consenso sobre o tema. “Em geral, o gelo pode ser mais útil na fase aguda da inflamação, enquanto o calor parece funcionar mais na fase crônica, mas a percepção individual é muito variável”, explica. Na dúvida, convém ficar com a opção que oferece mais alívio.

Jornalista responsável: Maria Teresa Marques

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Diz o texto publicado que tais cuidados também reduziriam a probabilidade de retorno da atividade da doença. A chave seria a adoção de uma dieta “anti-inflamatória”, centrada no consumo de alimentos com propriedades antioxidantes, gorduras saudáveis, como ômega-3, e fibras.

No entanto, a coordenadora da Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), a reumatologista Licia Maria Henrique da Mota, garante não há nenhuma evidência científica de que exista uma dieta capaz de promover esse efeito anti-inflamatório. “Na verdade, modificações na alimentação não interferem na evolução da artrite reumatoide”, sublinha.

Por outro lado, Licia aproveita para lembrar que pacientes com essa doença devem manter uma dieta equilibrada e rica em cálcio, com o consumo de leite e seus derivados. A justificativa, segundo a médica, é a de que esse grupo tem risco aumentado de desenvolver osteoporose, mal que torna os ossos mais frágeis e sujeitos a fraturas.

Jornalista responsável: Maria Teresa Marques

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Noticiado pelo jornal O Vale, o estudo mostrou que treinos de força muscular, associados a exercícios aeróbicos, diminuem a dor nas articulações e ainda aumentam a mobilidade.

Comentando a conclusão da pesquisa holandesa, a coordenadora da Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), a reumatologista Licia Maria Henrique da Mota, confirma que pessoas acometidas pela doença não só podem como devem fazer atividade física, sobretudo para a manutenção do condicionamento cardiovascular. “O exercício também é importante para manter o fortalecimento da musculatura como um todo, pois os músculos dão sustentação às articulações”, enfatiza.

Entretanto, muitos pacientes não praticam exercícios por razões como idade, limitações físicas, dores ou, acredite, receio de sofrer lesões nas articulações, como informou outra reportagem desta semana, veiculada no Portal Fator Brasil. O problema, diz o texto, está na falta de conhecimento desses indivíduos sobre os benefícios da atividade física na artrite reumatoide, o que termina por afastá-los do movimento e levá-los à inatividade.

Essa postura, porém, não se fundamenta apenas no receio dos pacientes, mas em antigas condutas médicas. Segundo Licia, a ideia de que os indivíduos com artrite reumatoide deviam ficar inativos, até em repouso, data da década de 50, quando as pessoas eram muitas vezes até hospitalizadas. “Nos últimos 30 anos, porém, a visão mudou completamente e a recomendação expressa dos médicos é mesmo a de fazer exercícios, desde que eles não sejam exaustivos nem causem impacto”, sublinha a reumatologista, acrescentando que o repouso só está indicado nos períodos de atividade da doença, ou seja, quando a inflamação se exacerba, com consequente aumento de dor e inchaço articular.

Por essa razão, o caminho mais adequado, para a segurança do paciente, é que o reumatologista, o fisioterapeuta e o educador físico atuem em conjunto, propondo o melhor programa de atividades para cada momento da doença, considerando o nível de condicionamento prévio do indivíduo e a atividade da artrite reumatoide. “Isso é necessário porque, se os exercícios não forem feitos de forma adequada, a possibilidade de lesão às articulações realmente existe”, assinala Licia. Tomado esse cuidado, ninguém precisa ter medo de se exercitar.

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