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1 – Quem tem lúpus pode engravidar?

Durante muito tempo os médicos acreditaram que quem tinha lúpus não poderia jamais engravidar. No entanto, já há cerca de 20 anos, sabe – se que a gravidez não está proibida para as mulheres com lúpus, mas que ela deve ser programada. O ideal é que a pessoa com LES só engravide com a doença totalmente sob controle por pelo menos seis meses, portanto antes de pensar em engravidar, converse com seu reumatologista, já que alguns medicamentos usados no tratamento do LES devem ser suspensos antes da gravidez. A hidroxicloroquina por outro lado, pode e deve ser mantida durante a gestação.

Normalmente as pessoas com lúpus vão ter crianças normais. Por outro lado, sabemos que existe uma pequena chance de ocorrer um abortamento, ou do bebê nascer prematuro ou com baixo peso. Ao mesmo tempo, as pessoas que têm hipertensão (por qualquer razão e não só pelo LES), têm mais chances de desenvolver pré-eclâmpsia que é uma complicação grave da gestação. As mulheres com LES que também têm a síndrome antifosfolipídeo (ou apenas os anticorpos antifosfolipídeos), têm mais chance de perda do bebê e podem necessitar usar anticoagulantes (injeções de heparina ou warfarina) durante toda a gravidez.

Uma situação especial pode ocorrer durante a gravidez em pessoas com LES (e também sem LES) é o desenvolvimento de um bloqueio cardíaco, que determina batidas mais lentas do coração do bebê. Hoje em dia, já se sabe que esse tipo de problema está relacionado à presença de um anticorpo no sangue da mãe (anti Ro), que passa pela placenta e afeta o coração do bebê. Apesar disso, a grande maioria dos bebês filhos de mulheres com esse anticorpo, não tem nenhum problema. Esse mesmo anticorpo também pode causar uma situação chamada lúpus neo-natal, na qual o bebê nasce ou desenvolve manchas parecidas com as de quem tem lúpus. No entanto essas manchas são temporárias e a criança não desenvolve lúpus propriamente dito.

Do ponto de vista genético, as chances de uma mulher com LES, ter um filho que também desenvolve LES, são muito pequenas. Mas atualmente, já sabemos que pessoas que têm um familiar com LES, têm mais chance de também desenvolver LES.

Ainda em relação à gravidez, alguns remédios podem ser usados durante toda a gestação, outros (como a maioria dos imunossupressores e alguns para hipertensão), devem ser evitados. Portanto, a gravidez de uma mulher com LES, sempre deve ser planejada e sempre deve ser considerada uma gestação de alto risco, para que medidas mais rigorosas de acompanhamento possam ser instituídas. O acompanhamento pré-natal deve ser iniciado no primeiro momento que a pessoa com LES saiba que está grávida e também é essencial a manutenção do acompanhamento no pós-parto, incluindo programação dos medicamentos que podem ser usados durante a amamentação. Ainda que a gestação em quem tem LES seja considerada sempre de alto risco, se todos os cuidados forem tomados, a grande maioria das gestações é tranqüila e bem sucedida.

2 – Estresse emocional causa lúpus?

Não. Emoções negativas como a perda de um parente próximo ou uma separação, podem desencadear os sintomas iniciais da doença ou provocar uma reativação. Esses fatores não são a causa, mas contribuem para sua exacerbação (reativação).

3 – Quem tem LES tem mais chance de ter uma infecção?

Como sabemos, o lúpus é uma doença que interfere com o sistema imunológico, que é o nosso sistema de defesa contra as infecções de uma forma geral. Este desequilíbrio facilita um pouco o aparecimento de infecções. Por outro lado, na maioria das vezes, as infecções nas pessoas com LES, são facilitadas pelo uso de alguns medicamentos (corticóides e imunossupressores) que ao inibirem a produção excessiva de anticorpos, inibem alguns dos mecanismos naturais de defesa do nosso organismo.

4. – O lúpus tem cura?

O LES é uma doença crônica que passa por períodos de atividade e períodos de remissão. Logo nessas fases (remissão), a pessoa pode ficar totalmente bem, sem qualquer sintoma, mas isso não significa que o distúrbio imunológico que “causou” o LES, foi corrigido definitivamente. Logo, o ideal é que consideremos o LES como uma doença crônica, que pode ficar sem sintomas, mas que sempre vai necessitar um acompanhamento médico contínuo.

5 – Há algum problema de usar remédios para outras doenças já usando os medicamentos para lúpus?

Possivelmente sim. A única forma de saber é discutindo com o seu reumatologista a receita toda. Embora ocorra raramente, alguns remédios para tratamento da hipertensão, alguns antibióticos, remédios para o colesterol e mesmo alguns para tratamento de infecções por fungos, podem provocar sintomas semelhantes aos do lúpus ou interferir com os do lúpus.

6 – Os remédios para o lúpus sempre deixam a pessoa inchada?

Não. No entanto os corticóides quando em doses altas, para as fases mais ativas e graves da doença, podem deixar a pessoa inchada. Outro aspecto é que os corticóides aumentam o apetite. Logo, quando for necessário o uso de doses altas desses medicamentos, é necessário controlar a dieta e manter uma atividade física regular. O seu reumatologista sempre tentará usar a menor dose possível e essa tende a ser bem baixa após o controle da fase ativa da doença e, as doses baixas de corticóide causam pouca ou nenhuma inchação.

7 – O lúpus pode causar trombose?

Não. No entanto a síndrome antifosfolipídeo que pode estar presente em 8 – associação com o LES em algumas pessoas, causa tromboses.

8 – Quem tem LES pode se aposentar por doença?

Não. A maioria das pessoas com LES pode ter uma vida produtiva cuidando da casa, trabalhando fora, estudando etc. No entanto, algumas pessoas têm uma evolução mais complicada e perdem a capacidade produtiva. Nesses casos isolados, que ocorrem com quem tem lúpus e também com quem tem outras doenças, pode haver indicação de algum benefício da previdência social.

9 – É possível a pessoa ter duas doenças autoimunes juntas?

Sim. A pessoa que tem uma doença autoimune tem na verdade, um distúrbio do seu sistema imunológico que favorece o desenvolvimento de uma ou mais doenças imunológicas. A síndrome antifosfolipídeo é uma doença que se associa em muitos pacientes com LES.

10 – Outras doenças podem ter os mesmos sintomas de LES?

Sim. Os sintomas do lúpus não são exatamente exclusivos. Pessoas que têm hanseníase, hepatite C, rubéola ou outras doenças autoimunes podem desenvolver sintomas muito parecidos e podem também ter o exame de FAN positivo sem que tenham lúpus.

11. – Quem tem LES tem mais problemas de coração ou de câncer?

Sim. À semelhança de várias outras doenças inflamatórias, pessoas com LES tendem a ter mais doenças cardiovasculares. A hipertensão, o colesterol elevado e a insuficiência renal, todas condições que são mais freqüentes em quem tem LES, contribuem significativamente para a maior freqüência das doenças do coração e por isso merecem atenção especial durante o cuidado com o LES de uma forma geral. Por outro lado, o risco de câncer é praticamente o mesmo da população em geral (apesar desse risco ser discretamente maior) e por isso, pessoas LES também atentar para as medidas de prevenção de câncer, que incluem principalmente cuidados quanto ao câncer de mama e do colo do útero.

12 – A pessoa pode ter o exame de FAN positivo e mesmo assim não ter LES?

Sim. Algumas doenças e mesmo pessoas sem doença alguma, e também parentes de pessoas com doenças autoimunes podem ter FAN positivo e nunca desenvolverem LES. Cabe ressaltar que na maioria das vezes os títulos desse exame (FAN) tendem a ser baixos e que títulos altos do FAN (dependendo do padrão encontrado), mesmo que a pessoa não tenha sintomas de lúpus, requerem observação a longo prazo (sem que seja necessário usar nenhum remédio).

13 – E se a pessoa tiver os sintomas de LES e o exame de FAN for negativo, a pessoa pode ainda assim ter LES?

Sim. Mas espera-se que todas as pessoas portadoras de LES apresentem, ao longo de sua evolução, o exame do FAN positivo.

14 – Quem tem LES pode tomar vacinas?

Sim. Algumas vacinas devem ser usadas por quem tem LES porque aumentam as defesas e dentre essas as mais importantes são as contra a pneumonia pneumocócica e as contra o vírus da gripe além das geralmente indicadas no Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde. Se a pessoa com LES estiver usando imunossupressores, incluindo os corticóides, não deve receber as vacinas com vírus vivos atenuados como as da febre amarela, varicela, rotavírus e Sabin.

15 – Quando o tempo está nublado, também é necessário proteger-se com fotoprotetor?

Sim. A maioria das pessoas com lúpus tem sensibilidade ao sol, e essa sensibilidade não é só à luz direta do sol, mas à claridade. Logo, mesmo nos dias nublados e na sombra de uma forma geral, é necessário usar fotoprotetor e preferencialmente cobrir-se com uma blusa fina.

16 – Existem produtos “naturais” ou vacinas que melhorem a imunidade?

Não. A melhor atitude para melhorar a imunidade é manter uma vida saudável, incluindo uma dieta balanceada, sem álcool, cigarro ou excessos dietéticos. Não existem produtos que melhorem a imunidade e alguns podem mesmo prejudicar a sistema imunológico.
Última atualização (20/04/2011)

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1. O que se entende por tratamento não medicamentoso?

O tratamento medicamentoso é aquele prescrito pelo médico. Já o não medicamentoso é conduzido por outros profissionais, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, nutricionistas, odontologistas, entre outros. Em muitos casos a formação de uma equipe multiprofissional é de grande utilidade e pode minimizar o impacto da doença e do tratamento medicamentoso.

2. Quando este tratamento está indicado?

As diferentes modalidades terapêuticas têm indicações precisas; o seu médico saberá indicar o melhor momento para que cada profissional seja envolvido. As doenças reumáticas podem comprometer várias estruturas, como as articulações, os ossos e os músculos, de maneira precoce. Daí a importância da reabilitação logo nas fases iniciais (primeiros meses). A artrite idiopática juvenil (AIJ) pode causar deformidades, encurtamento de tendões e atrofia muscular, que podem ser irreversíveis se não tratadas logo. O trabalho do fisioterapeuta deve ser paralelo ao tratamento médico, para que os pacientes voltem a exercer suas atividades diárias o mais rápido possível. Outro profissional capaz de reabilitar as crianças com AIJ para que levem uma vida normal é o terapeuta ocupacional.

3. Qual o papel do psicólogo?

As doenças reumáticas mexem com as emoções dos pacientes e dos seus familiares. Nem sempre a aceitação de uma doença crônica é fácil; manifestações como estresse e ansiedade são comuns. Além disto, a dinâmica familiar pode estar comprometida. O psicólogo pode ajudar no para um melhor funcionamento das emoções e dos sentimentos. Não é preciso que haja um distúrbio emocional grave para que o psicólogo atue. Muito pelo contrário: o acompanhamento psicológico preventivo sempre tem bons resultados.

4. E o nutricionista, onde atua?

Distúrbios nutricionais, como a obesidade, e metabólicos, como por exemplo a elevação do colesterol e dos triglicérides, vêm sendo cada mais observados na população de um modo geral.O uso de alguns medicamentos, como os corticosteróides, em doenças como o lúpus eritematoso sistêmico e a dermatomiosite ( entre outras)pode agravar este problema. Os corticosteróides também alteram o metabolismo do cálcio, e podemos observar osteoporose e m muitos pacientes. Uma consulta preventiva com um nutricionista pode ajudar de maneira decisiva na prevenção destes problemas.

5. Qual a importância do assistente social?

O trabalho do assistente social visa garantir os direitos e assistência para a população desamparada, fazendo isso por meio de políticas sociais, de forma organizada e planejada, lutando contra os problemas das injustiças que podem afetar os desamparados socialmente. O estado disponibiliza uma série de benefícios, que muitas vezes são pouco utilizados. Outro papel do assistente social é auxiliar as famílias com dificuldades no acesso aos diferentes serviços médicos e não médicos, bem como auxiliar os pacientes no acesso ao mercado de trabalho.

6. Os pacientes podem se beneficiar dos chamados tratamentos alternativos?

Muitos destes “tratamentos” não estão regulamentados e podem ser nocivos aos pacientes. O tratamento clássico é sempre mais indicado. No entanto, algumas modalidades médicas, como a acupuntura, e não médicas, como a massagem e o relaxamento, por exemplo, podem beneficiar muitos pacientes, quando utilizadas sob orientação médica. Exemplos de tratamentos sem qualquer comprovação científica para o tratamento das doenças reumáticas são o uso de plantas, a cromoterapia, a aromaterapia, a medicina ortomolecular e o uso dos florais.
COMISSÃO DE REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA
Última atualização (06/04/2011)

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Para que o tratamento da fibromialgia seja bem sucedido é imprescindível que o paciente compreenda melhor sua doença. Em muitas ocasiões é necessário que se esclareçam as duvidas não só do paciente mas também de seus familiares, para que o compreendam melhor e possam dar – lhe o apoio necessário, pois frequentemente a veracidade dos sintomas é questionada pelos familiares e pessoas próximas ao paciente. Desta forma o reumatologista pode tranqüilizá-lo ao assegurar-lhe que seus sintomas são reais e não fruto de sua imaginação, e também não são consequências de uma doença mais grave.

O tratamento da fibromialgia é realizado através do emprego de medicamentos e de outras medidas não medicamentosas.

Todo individuo acometido pela fibromialgia obrigatoriamente deve praticar alguma modalidade de atividade física. Em geral o paciente tem a liberdade de escolher aquela na qual se ajusta melhor. A preferência deve ser dada a atividades aeróbicas, como andar, nadar, mas a hidroginástica, alongamento ou fortalecimento muscular deve ser apoiado pois algum beneficio com estas modalidades de atividade física também é observado.

O paciente deve respeitar seus limites físicos, pois ao excedê-los corre o risco de apresentar efeito contrario ao desejado, podendo agravar as dores e o cansaço.

O tratamento da dor e outros sintomas da fibromialgia geralmente não melhoram com o uso de analgésicos simples ou antinflamatorios, frequentemente prescritos por médicos que não estão familiarizados com a doença.

Os medicamentos utilizados são os antidepressivos, relaxantes musculares e os neuromoduladores. Muitos pacientes questionam o motivo do uso destes medicamentos, sobretudo os antidepressivos. Se não forem adequadamente esclarecidos, podem surgir duvidas sobre a origem de seus sintomas. Portanto aos serem empregados o reumatologista deve esclarecer que estes medicamentos atuarão sobre os mecanismos envolvidos na geração e inibição da dor e dos outros sintomas da doença, independente de influenciarem o estado de animo do paciente.

Quando os sintomas associados ao sono inadequado encontram-se exacerbados, o uso isolado de medicamentos que induzam ou perpetuem o sono pode não ser suficiente, sendo obrigatório que o paciente tome medidas que melhorem a higiene do sono, tais como adequação do local em que dorme com menos ruídos e claridade, evite ingerir alimentos ou bebidas que piorem o sono antes de deitar entre outras medidas.

Quando há presença de sintomas depressivos ou de ansiedade importantes pode-se tornar necessário o acompanhamento psicológico ou ate psiquiátrico, dependendo da gravidade dos sintomas. Existem técnicas psicológicas, como a terapia cognitiva comportamental, que comprovadamente podem beneficiar estes pacientes.

Alguns pacientes (não todos) podem apresentar melhora clinica quando acrescentamos a acupuntura.

Nos pacientes apresentam sintomas em outros órgãos como o intestino (colón irritável), bexiga (cistite intersticial), cabeça (enxaqueca), as vezes necessitamos avaliações e acompanhamento de médicos de outras especialidades.

É importante que esteja claro ao doente que o tratamento depende mais dele e de sua atitude frente a fibromialgia e que estas medidas medicamentosas ou não devem ser realizadas em conjunto, pois nenhuma delas é eficaz isoladamente.
Última atualização (20/04/2011)

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Tendinite é a inflamação ou irritação de um tendão (parte final do músculo, como uma corda fibrosa que faz a fixação dos músculos aos ossos). Eles servem para transmitir a força de contração muscular necessária para mover um osso.

As tendinites, dependendo dos locais de incidência, podem ser classificadas em diferentes sub-tipos:

1. Entesite – tendinite de inserção
2. Tenossinovite – inflamação da bainha sinovial tendinea
3. Peritendinite – inflamação da junção músculo-tendínea
4. Tendinite Ossificante – cronificação da inflamação com depósito de cristal de hidroxiapatita.

A Bursite é a inflamação ou irritação de uma “bursa”. Esta é uma pequena bolsa localizada entre o osso e outras estruturas móveis, como músculos, pele, ou tendões. Ela permite e facilita um melhor deslizamento entre as estruturas.

Desde que os tendões e as “bursas” estão localizados próximas articulações, qualquer processo inflamatório nestes tecidos moles será percebido freqüentemente por pacientes como dor na articulação e, equivocadamente como artrite.

Os sintomas são semelhantes:

* Dor e rigidez, agravadas por movimento.
* Dor principalmente noturna.
* Inchação local pode acontecer.

Qualquer tendão ou “bursa” no corpo humano pode ser afetado, mas aqueles localizados nos ombros, cotovelos, punhos, dedos, quadris, joelhos, tornozelos e pés, são os mais freqüentes.

Tendinites e bursites são condições normalmente temporárias, mas podem se tornar crônicas e, ao contrário da artrite, elas não causam deformidade.

A causa mais comum de tendinites é o trauma local ou “overuse” (excesso durante trabalho ou jogo), particularmente se o paciente tem um mau condicionamento físico, má postura, ou usa o membro afetado em uma posição forçada e desajeitada.

A bursite pode surgir de trauma único de forte intensidade ou de micro-traumas repetitivos, mas também pode estar associada à varias condições reumáticas, metabólicas, infecciosas, e mesmo sem causa específica, considerada idiopática
Os problemas de ordem musculoesquelética são comuns para pessoas de todas as idades, sendo uma das grandes causas de afastamento do trabalho.

O diagnóstico de uma tendinite e/ou uma bursite requer uma história médica cuidadosa e principalmente um exame físico bem feito. Somente assim podemos avaliar a real condição do paciente e planejar um tratamento específico

Radiografias podem ser úteis para excluir anormalidades ósseas. Deve ser salientado que tendões e bursas não são visíveis em radiografias, no entanto o uso da ultra-sonografia e, mais recentemente da ressonância nuclear magnética trouxeram um auxílio extremamente importante na definição do local e grau da lesão

Aspiração com agulha do local pode ser necessária para excluir infecção (artrite séptica), ou mesmo gôta.

Exames laboratoriais podem ajudar em caso de alguma outra doença de base, como por exemplo, Artrite Reumatóide ou Diabetes, mas normalmente, não são necessários para diagnosticar a maioria dos casos.

O tratamento destas duas condições está baseado na causa em si.

O objetivo inicial do tratamento é diminuir e, se possível, inibir a dor. Para isto o repouso articular é base principal, conseguido através do afastamento do fator causal e de atividades que possam levar ao agravamento da lesão.

Um adequado aquecimento prévio e cuidar da postura é fundamental. O uso de “splints” (talas de plástico) na área afetada como imobilização, calor úmido, e outras modalidades de terapia física ajudam na melhoria da dor aguda.

Analgésicos simples, ou opióides podem ser empregados, mas regularmente o uso de antiinflamatórios não hormonais são os mais utilizados. Em casos acentuados, curtos períodos de uso de corticosteróides podem ser necessários ou mesmo a infiltração intra-articular tem sua indicação.

A reabilitação física deve ser feita com o objetivo de tirar a dor, mas, sobretudo ela é utilizada como recuperação de amplitude de movimentos e prevenção de recidivas através de exercícios específicos e orientados por profissionais capacitados.

Se uma infecção está presente, um antibiótico é necessário.

A intervenção cirúrgica de tendinites ou bursites é infreqüente.

Uma vez controlado o ataque agudo, deve ser iniciado o trabalho de prevenção e/ou correção dos fatores causais. Melhora da ergonomia, da qualidade muscular, e principalmente, da auto-estima, são fundamentais no sentido de prevenir novas lesões e/ou recorrências das antigas.
Última atualização (20/04/2011)

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A dor musculoesquelética é um evento comum na população geral e, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde, representa, neste início de século, o principal motivo da procura por atendimento médico pela população mundial. Pode ser aguda ou crônica (definida como aquela de duração maior do que 3 a 6 meses), regional (localizada) ou disseminada (caracterizada pela presença de dor difusa pelo corpo).

O termo dor miofascial é utilizado para descrever uma condição clínica específica de dor muscular regional, muito freqüentemente associada à presença de um ou mais pontos dolorosos, que nessas circunstâncias são denominados pontos-gatilho. A dor é profunda e mal localizada, e não está aparente o diagnóstico de um reumatismo de partes moles, como uma tendinite ou bursite, ou qualquer outra causa identificável de dor. Podem vir associados fenômenos motores, sensoriais ou autonômicos, justificando-se, desta maneira, a designação de síndrome miofascial.

É a causa mais freqüente de dor musculoesquelética, devendo sempre ser pesquisada a sua presença na avaliação das dores regionais orofaciais (cefaléias tensionais, dor temporo-mandibular), cervicais, dorsais e lombares, incluindo as dores pélvicas de origem desconhecida. É mais comum em indivíduos do sexo feminino, de meia-idade e com hábitos sedentários. Pode, no entanto, ocorrer em qualquer idade, apresentando uma maior prevalência do sexo masculino quando presente em idade mais avançada.

Uma vez que são elementos centrais para o diagnóstico, os pontos-gatilho devem ser bem caracterizados pelas mãos treinadas de um especialista. São definidos pela presença de um ponto doloroso à palpação manual sobre uma área de músculo tenso, que também provoca uma dor percebida à distância (dor referida). É comum a percepção de uma contração muscular à palpação local, bem como uma reação involuntária de salto em retirada à dor provocada. Além da dor muscular e dos pontos-gatilho, podem estar presentes diminuição da mobilidade local e fraqueza muscular (fenômenos motores), dormências e formigamento (fenômenos sensoriais), vertigens, urgência urinária e/ou desconforto ao urinar (fenômenos autonômicos, presentes na dor miofascial orofacial e pélvica, respectivamente). São freqüentes as queixas de alterações do sono e do humor. A fibromialgia deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial, não sendo incomum a coexistência de ambas as patologias num mesmo indivíduo.

As causas da dor miofascial permanecem desconhecidas, tendo sido aventadas as hipóteses de uma disfunção muscular devido a alterações estruturais adquiridas, bem como a hipótese integrada que alia as desordens micro-estruturais a um fenômeno de sensibilização central como um mecanismo amplificador da dor (como o que ocorre na fibromialgia). A sensibilização central pode ser definida como uma disfunção na percepção da dor, na qual o sistema nervoso central passa a interpretar vários estímulos, inclusive os não dolorosos, como dor – daí o termo amplificação.

Dentre os fatores que modulam ou perpetuam a dor miofascial, destacam-se os mecânicos, como o estresse físico (bruxismo e má postura), e os não-mecânicos, como os estresses imunológico, hormonal, infeccioso e/ou psicológico.

O tratamento inclui estratégias de ordem multidisciplinar, dada a natureza complexa da dor, abrangendo áreas médicas como a reumatologia, a medicina física e a odontologia. A identificação de fatores mecânicos no ambiente de trabalho (ergonomia) é útil para a correção ou prevenção de elementos perpetuadores da dor. O bruxismo deve ser detectado e abordado por meio de exercícios para a musculatura mastigatória e pelo uso de placa dentária, quando esta se fizer necessária. Técnicas de terapia física, como o emprego de aerossóis, massagem e aplicação de calor superficial e profundo podem ser utilizadas, muito embora para estas não exista uma eficácia comprovada.

O agulhamento dos pontos-gatilho (introdução de uma agulha num ponto doloroso identificado no músculo), a seco ou com injeção de substâncias anestésicas, é amplamente descrito na literatura, devendo ser sempre realizado por um especialista. A injeção de toxina botulínica merece comprovação de sua eficácia, e o uso de corticóides locais deve ser evitado por efeitos adversos potenciais, além de qualquer vantagem adicional demonstrável. A acupuntura, por sua vez, apresenta resultados positivos.
O tratamento medicamentoso inclui o uso de analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais, miorrelaxantes e antidepressivos. A identificação de distúrbios psicológicos, tanto quanto suporte para estes, é de incontestável importância.

O diagnóstico precoce, seguido de tratamento especializado e multidisciplinar da síndrome miofascial são os grandes diferenciais para se evitar a cronicidade e o conseqüente pior prognóstico dessa dor.
Última atualização (20/04/2011)

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A síndrome da fibromialgia possui manifestações clínicas bem características e critérios diagnósticos estabelecidos. Entretanto, tem sido confundida com diversos outros distúrbios. O motivo é que diversas doenças reumáticas e não reumáticas podem se manifes¬tar por dor difusa e fadiga crônica.

O paciente com hipotireoidismo pode apresentar um quadro clínico que simula a fibro¬mialgia. Por tal motivo, é recomendável que na abordagem desses pacientes sejam efetuadas as provas de função tireoideana. Algumas vezes, no entanto, estas duas enfermidades podem coexistir num mesmo paciente. Nestes casos, não há evidência que a estabili¬zação da função tireoidiana faça desaparecer o quadro de fibromialgia. Por outro lado, a maioria dos pacientes com fibromialgia não possui disfunção tireoidiana.

Outro distúrbio hormonal que pode causar confusão diagnóstica com a fibromialgia é o hiperparatireoidismo primário. Este distúrbio é causado, na maioria das vezes, por um adenoma de paratireoide (80 a 90% dos casos). Além das manifestações ósseas (dor óssea, fraturas patológicas, oste¬openia cortical, cistos ósseos e osteíte fibrosa cística) e renais (cólica renal, nefrolitíase e nefrocalcinose com insuficiência renal), que são clássicas dessa doença, sintomas não espe¬cíficos, como fadiga, distúrbio emocional, anormalidades neuropsiquiátricas e dores muscu¬lares, podem estar presentes, imitando um quadro de fibromialgia.

Uma deficiência de vitamina D com hiperpatiroidismo secundário pode causar dores ósseas e musculares, que podem ser interpretadas como fibromialgia.

Em certas situações, a osteomalácia pode fazer parte do diagnóstico diferencial, pois alguns pacientes iniciam o quadro com sensação de fraqueza, dor muscular e sensibilidade óssea, antes das manifestações radiográficas e metabólicas da doença.

A polimialgia reumática é uma condição que deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial da fibromialgia. O envolvimento das cinturas pélvica e esca¬pular e a elevação significativa da velocidade da hemossedimentação, típicos desta enfermidade, são importantes auxiliares diagnósticos. Também pode contribuir na elucidação diagnóstica o fato dos pacientes com polimialgia reumática apresentarem uma rápida resposta satisfatória à instituição de doses baixas de corticosteroides por via oral. No entanto, a dor muscular, característica predominante desta enfermidade, pode confundir o profissional médico menos atento, particularmente quando a dor muscular é difusa.

Em algumas situações, a polimiosite (assim como outras miosites) pode ser confun¬dida com fibromialgia. Faz-se importante lembrar que nesta enfermidade, a queixa princi¬pal é de fraqueza, ao invés de dor muscular. Tal fraqueza é caracteristicamente insidiosa, simétrica e progressiva, particularmente na cintura escapular e pélvica. Pode causar dor, entretanto, em aproximadamente 15 a 30% dos casos. Os pacientes podem apresentar quadros de artralgia, assim como os portadores de fibromialgia. Outras manifestações clínicas somadas às alterações laboratoriais, particularmente a elevação das enzimas musculares, conduzem ao diagnóstico correto.

Algumas doenças autoimunes do colágeno, particularmente a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico, podem inicialmente se manifestar com dor difusa e fadiga, conduzindo ao diagnóstico equivocado de fibromialgia. Em outras situações, pacientes com uma artrite reumatoide ou lúpus eritematoso sistêmico estabelecido, com as variadas manifestações clínicas e laboratoriais dessas moléstias, podem apresentar, simultaneamente, um quadro de fibromialgia. Apesar da adequada resposta terapêutica do processo inflamatório, as queixas dolorosas podem permanecer. Nesses casos, constata-se desaparecimento da sinovite e normatização das provas de atividade inflamatória, mantendo-se um quadro de fibromialgia concomitante, que pode cursar independentemente da moléstia de base.

Não raramente, a síndrome de Sjögren pode ter como manifestação inicial sintomas de dor muscular difusa e inespecífica, acompanhada de cansaço, podendo causar dificuldade diagnóstica até que parâmetros laboratoriais e outras características clínicas se façam presentes.

Certas reações adversas a determinados medicamentos podem causar mialgias difu¬sas e despistar o médico desinformado. Entre essas medicações, destacam-se os bloquea¬dores de receptores H2 (utilizados para doença péptica), os fibratos e as estatinas (empre¬gados para o tratamento das dislipidemias).

Usuários de drogas podem sofrer reações que se assemelham a um quadro de fibromialgia, particularmente nos pacientes viciados em cocaína e canabis.

Pacientes com problemas de etilismo também podem apresentar quadros de dores musculares, seja durante o período do abuso do álcool ou do período de absti¬nência ao mesmo.

Certas infecções, em particular a hepatite C, o HIV e a doença de Lyme, podem provocar dores musculares difusas e impor dificuldade diagnóstica, principalmente quando não há febre ou outros sintomas típicos. As análises laboratoriais sorológicas podem contribuir para elucidar alguns casos.

Pacientes que realizaram corticoterapia por longos períodos, independentemente do motivo, podem sofrer de uma crise de abstinência ao corticoide, particularmente se a retirada do medicamento for feita de maneira abrupta e inadequada. Esses pacientes podem passar a experimentar dores musculares difusas, que respondem rapidamente à reutilização do medicamento.

Outra condição que deve ser considerada no diagnóstico diferencial da síndrome da fibromialgia é a síndrome paraneoplásica (paraneoplasia). Nesta situação, exis¬tem sinais e sintomas que auxiliam no raciocínio clínico mais correto. No entanto, em raras situações, uma paraneoplasia pode se manifestar com quadro similar ao da fi¬bromialgia e lançar um importante desafio diagnóstico, particularmente no caso do car¬cinoma broncogênico.

A síndrome da fadiga crônica também deve ser lembrada no diagnóstico diferencial. O antecedente de febre baixa ou de faringite recorrente, além da presença de linfadenopatia, pode contribuir para clarificar o diagnóstico. Nesta síndrome predomina o cansaço, enquanto na fibromialgia predomina a dor difusa.

Talvez a dificuldade diagnóstica maior seja diferenciar a fibromialgia de um reu¬matismo psicogênico. Em certas situações, o quadro clínico do paciente é pura ex¬pressão de um distúrbio psiquiátrico, particularmente de depressão. É bem sabido que a depressão ocorre mais comumente na fibromialgia do que nos indivíduos-controle ou mais que nos pacientes com artrite reumatoide. Cerca de metade dos pacientes com fibromialgia tem na sua história um quadro de depressão em algum momento de sua vida. Muitos dos sintomas da depressão, como cansaço, sensação de perda de energia, desânimo ou dis¬túrbios do sono são idênticos àqueles da fibromialgia. Todavia, deve ser lembrado que uma boa proporção dos pacientes com fibromialgia não possui depressão ou qualquer componente de um distúrbio psiquiátrico.

Outra consideração que deve ser lembrada no leque de diagnóstico diferencial da fibromialgia é a possibilidade de diagnóstico equivocado e, consequentemente, de iatro¬genia médica. Freqüentemente, tem sido evidenciados, particularmente dentro do cená¬rio ocupacional, indivíduos envolvidos em litígio trabalhista, requerendo afastamento do trabalho e indenizações, alegando serem portadores de múltiplas enfermidades inflama¬tórias, particularmente tendinites, bursites e síndrome do túnel do carpo. Tais pacientes têm recebido com simplismo e impropriedade o diagnóstico de LER/DORT. Muitos dos pacientes erroneamente diagnosticados como portadores de LER/DORT possuem, na realidade, síndrome da fibromial¬gia, com múltiplas manifestações clínicas e até distúrbios psicológicos.

Ainda no cenário litigioso, têm-se constatado diversos pacientes que recebem o diag¬nóstico fictício de LER/DORT, como doença genuína, lato sensu. Na realidade, não existe tal doença. Esclarece-se que LER (Lesões por Esforços Repetitivos) e DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) são acrônimos para incorporar um grupo heterogêneo de distúrbios musculoesqueléticos relacionados ao trabalho. Novamente, muitos desses litigantes são portadores de síndrome da fibromialgia.

Por último, deve ser lembrado, particularmente naqueles indivíduos que estão buscan¬do ganhos secundários, a possibilidade de simulação de doença. Muitos desses simuladores têm recebido rótulo equivocado de LER/DORT ou, até mesmo, de fibromialgia.

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O que é a Síndrome da Fadiga Crônica?

Síndrome da Fadiga Crônica (SFC) é uma condição de diagnóstico clínico cujo principal sintoma é a presença de fadiga (cansaço) intensa que pode piorar com a atividade física ou mental, mas não melhora com o repouso. Ou seja, o paciente sente-se persistentemente cansado sem uma causa aparente, independente da quantidade de repouso que realize. Embora na maioria dos casos a causa seja desconhecida, fatores estressantes orgânicos (infecções) ou psicológicos podem desencadear o início dos sintomas. O tratamento deve ser direcionado para um melhor controle dos sintomas e muitos pacientes podem se recuperar da SFC com o passar do tempo.

Quais os principais sintomas da SFC?

O principal sintoma é a fadiga. Outros sintomas importantes são: dificuldade com a memória ou concentração, dor de garganta, presença de gânglios (íngua) dolorosos no pescoço ou nas axilas, dores musculares e nas juntas, dor de cabeça e sono não reparador. O termo síndrome refere-se a um conjunto de sinais ou sintomas, logo inúmeros outros podem estar presentes, como: dor abdominal, dor no peito, tosse crônica, diarréia, tonturas, boca seca, náuseas, irritabilidade, depressão, transtornos de ansiedade, formigamento, olho seco, além da perda ou ganho de peso.

Qual a evolução da SFC?

A evolução é variável. Após atingir um pico de intensidade os sintomas podem permanecer estáveis e diminuir com o passar do tempo, havendo a possibilidade de períodos de melhora e piora. Alguns pacientes podem se recuperar completamente.

Qual a importância em consultar um médico?

A fadiga pode é um sintoma comum a diversas doenças, como infecções, distúrbios endócrinos, cardiovasculares, respiratórios e mesmo psicológicos. Quanto mais precoce o diagnóstico melhor o tratamento e a evolução.

Quais as causas da SFC?

Diferentes possíveis causas têm sido propostas, incluindo: a depressão, a anemia ferropriva, a hipoglicemia, a mononucleose, as disfunções glandulares e as doenças auto-imunes.

Quem é mais acometido pela SFC?

O diagnóstico é mais comum em mulheres por volta dos 40-50 anos.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é clínico e de exclusão, ou seja, é feito baseado nos achados da história clínica e exame físico, além de afastar outras doenças, como por exemplo: o hipotireoidismo, a apnéia do sono, a depressão e os efeitos colaterais a medicamentos.

Como deve ser tratada?

Não há um tratamento específico para a SFC. As medidas visam controlar os sinais e sintomas, utilizando uma combinação de tratamentos:

1) Moderação para as atividades diárias: o paciente deve reorganizar seu cotidiano, evitando o estresse físico e psicológico. Entretanto, o sedentarismo deve ser combatido.
2) Exercícios físicos: devem ser estimulados, porém, o início deve ser lento e a progressão gradual.
3) Terapia cognitivo-comportamental: ajuda a reconhecer as crenças e comportamentos negativos que podem dificultar a melhora, substituindo-os por atitudes saudáveis e positivas.
4) Tratamento da depressão e ansiedade: caso esteja presente deve ser tratada. Os antidepressivos também podem ajudar a melhorar o sono e aliviar a dor.
5) Tratamento da dor.
6) Tratamento dos problemas de sono.
7) Outros tratamentos úteis: acupuntura, meditação, técnicas de relaxamento, alongamentos, ioga e tai chi.
8) Cuidado com as ofertas de tratamentos milagrosos ou naturais, na maioria das vezes não são comprovados e nem sempre são seguros. Sempre discuta estes tratamentos com seu médico de confiança.
9) Participar de grupos de apoio para pacientes com SFC pode ser útil.
Última atualização (20/04/2011)

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Atualmente, a SAF é clinicamente definida por tromboses recorrentes, arteriais ou venosas, perdas fetais de repetição e; laboratorialmente pela presença de anticorpos antifosfolipídeos (aPL), a saber: anticardiolipina (aCL), anti-beta2 glicoproteína1 (B2GP1) e o Lúpus Anticoagulante (LAC).

Existem três acontecimentos associados com os aPL e que servem como marcadores para a SAF:

1) Anticoagulante lúpico: O LAC pode causar equívoco, pois apesar de prolongar testes de coagulação in vitro (“ação anticoagulante”), sua presença in vivo é associada a um efeito pró coagulante. A detecção do LAC é feita através de testes da coagulação. É um teste de difícil realização que se baseia na detecção de um prolongamento no tempo de coagulação, ocasionado pela presença de um anticorpo inibitório.

2) VDRL falso positivo ou provas biológicas falso positivas para sífilis: O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (reagina plasmática rápida) são ensaios biológicos que utilizam um extrato que contém cardiolipina, fosfatidilcolina e colesterol. Na SAF, pode-se observar este teste com resultado falso positivo, ou seja, VDRL ou RPR positivos, acompanhados por um teste de FTA-ABS ou teste de imobilização do treponema negativos.

3) Anticorpos anticardiolipina e contra outros fosfolipídeos: De forma geral, os pacientes com manifestações clínicas de SAF têm anticorpos anticardiolipina do tipo IgG em títulos altos e mantidos ao longo do tempo. Os aCL e anti-b2GPI designam anticorpos que reagem positivamente em ensaios contendo como antígeno a cardiolipina.
Sinais e sintomas:

Trombose

As tromboses tendem a acometer, principalmente, as veias dos membros inferiores e as artérias cerebrais; no entanto, qualquer local pode ser acometido, como vasos do coração, fígado, rim e retina. A trombose venosa profunda (TVP) em membros inferiores é a manifestação mais comum da SAF e pode ser complicada por embolia pulmonar. Pode surgir no pós-parto, após repouso extenso ou pelo uso de estrógenos em mulheres.

Perdas fetais de repetição

Existe uma estreita relação entre a presença de aPL, LAC e aCL com abortos espontâneos. Altos títulos de aCL estão associados a um maior risco de perdas fetais, que são mais frequentes no primeiro e segundo trimestre da gravidez. A perda aparentemente ocorre por insuficiência placentária e tendem a ser recorrentes. Sabe-se que o risco desse evento obstétrico ocorrer, em pacientes com SAF não tratadas durante a gravidez, está em torno de 80%.

Plaquetopenia

Apesar de não fazer parte do critério de classificação, o achado de plaquetas abaixo da normalidade pode ser a única manifestação da SAF e, algumas vezes, requer tratamento. A plaquetopenia geralmente é leve a moderada, com contagem de plaquetas acima de 50.000 e normofuncionantes.
Livedo reticular

Trata-se de uma lesão de pele com aspecto marmóreo, principalmente em membros inferiores e antebraços. Em alguns trabalhos foi relacionado a uma maior incidência de doença trombótica arterial e pré-eclâmpsia.

Outras manifestações

Coréia não reumática, lesões em válvulas cardíacas, úlceras nas pernas, dor de cabeça e doenças neurológicas como a mielopatia transversa.

Diagnóstico:

Critérios Clínicos
1. Trombose Vascular:
Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer órgão ou tecido, confirmados por achados de exames de imagem ou biópsia, que deve excluir vasculite.

2. Morbidade Gestacional:
(a) Uma ou mais mortes de feto normal com mais de 10 semanas de gestação, com morfologia fetal normal detectada por ultrassonografia ou exame direto do feto;
(b) Um ou mais nascimentos prematuros de feto morfologicamente normal com 34 semanas ou menos em virtude eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária;
(c) Três ou mais abortamentos espontâneos antes de 10 semanas de gestação excluindo mal-formações do feto, além de causas cromossomiais maternas ou paternas.

Critérios Laboratoriais

1. Lúpus Anticoagulante presente no exame de sangue em duas ou mais ocasiões com intervalo de no mínimo 12 semanas, detectado de acordo com as recomendações da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia.

2. Anticorpo anticardiolipina IgG e/ou IgM em títulos moderados a altos (>40 GPL ou MPL) em duas ou mais ocasiões, com intervalo de no mínimo 12 semanas. O teste deve ser ELISA padronizado.

3. Anticorpo anti-2 GPI IgG ou IgM detectado no exame de sangue em duas ou mais ocasiões, com intervalo de no mínimo 12 semanas. O teste deve ser ELISA padronizado.

Tratamento:

Os pacientes com diagnóstico de SAF ou aqueles que possuem apenas os exames positivos, sem manifestações clínicas, devem ser orientados quanto ao controle de fatores de risco conhecidos para trombose, como: obesidade, diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial e tabagismo.

É recomendado, também, que esses pacientes evitem o sedentarismo. Vale ressaltar que em todas as mulheres com aPL positivo, independente da presença de trombose, é veementemente contra-indicado o uso de anticoncepcionais combinados ou terapia de reposição hormonal.

É consenso que as tromboses arteriais ou venosas serão tratadas com anticoagulante, como a Varfarina ou heparinas não fracionada e de baixo peso molecular. O tratamento é feito pela vida toda e o alvo terapêutico é determinado pelo resultado de um exame de coagulação – o INR. O INR deverá estar entre 2-3 para pacientes que tiveram trombose venosa e entre 3-4 para tromboses arteriais.

Segundo a demonstração de dois estudos prospectivos, a prevenção de abortamentos nas pacientes portadoras de SAF é feita com heparina associada ao AAS infantil. Entretanto, somente a heparina não fracionada ou de baixo peso molecular têm sido utilizadas no tratamento de gestantes nos EUA e na Europa, devido ao risco de má-formação fetal pela varfarina. Em contrapartida, no Brasil, assim como em outros países, a conversão para varfarina após o primeiro trimestre de gestação é feita de maneira aceitável.

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A Reumatologia, que teve seu início na década de 50, congrega cerca de 1.700 especialistas distribuídos em diversos estados do país, com a sua maior concentração na região sul e sudeste. Esta especialidade, cursada por um período de quatro anos, tem com o objetivo principal desenvolver o conhecimento profundo clínico sobre todas as enfermidades que afetam o aparelho osteo-articular, tanto nas estruturas citadas anteriormente como também músculos, tendões, ligamentos e todas as estruturas que compõe o movimento. Para o entendimento de mais de uma centena destas enfermidades, o reumatologista necessita ter conhecimento clínico das diversas outras áreas que se relacionam, como por exemplo, a dermatologia (lesões avermelhadas na pele com a exposição solar no lúpus eritematoso sistêmico-LES, manchas de cor vinhosa ao redor dos olhos, dorso das mãos, cotovelos e joelhos na dermatomiosite, nódulos avermelhados e doloridos na pele no eritema nodoso no mal de Hansen , lesões puntiformes e muito doloridas nas polpas digitais nas diversas formas de vasculites, e diversas outras enfermidades); neurologia (alteração de comportamento, cefaléia, meningite, convulsão e acidente vascular cerebral-AVC, no LES,nas vasculites); psiquiatria (alteração cognitivo comportamental presente principalmente na fibromialgia, depressão comum nos pacientes com dores crônicas); oftalmológica (inflamações como conjuntivite, até quadros graves de uveíte com possibilidade de cegueira nas espondiloartrites); cardiologia e pneumologia (hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, pneumonia, fibrose pulmonar e hipertensão pulmonar nas diversas doenças do tecido conjuntivo), nefrologia (insuficiência renal tanto nas doenças do tecido conjuntivo como LES, como em doenças mais comuns como a gota) e principalmente com a ortopedia, onde a reumatologia tem a sua maior interface, principalmente nas enfermidades como a artrose, tendinite, bursite, lombalgia, e as correções cirúrgicas como a colocação das próteses principalmente em pacientes com artrose e artrite reumatóide. Certamente o conhecimento de diversas outras especialidades, tem grande importância na formação do reumatologista.

Para facilitar o entendimento das diversas doenças que afetam o aparelho oateoarticular, podemos dividir em REUMATISMO DEGENERATIVO, REUMATISMO INFLAMATÓRIO E REUMATISMO DE PARTES MOLES.

Temos a artrose ou osteoartrite, como exemplo clássico do REUMATISMO DEGENERATIVO, que se caracteriza por um processo destrutivo progressivo da cartilagem articular, envolvendo principalmente as articulações que suportam carga, exceto para as mãos nas articulações interfalangeanas proximais e distais, onde a dor e a rigidez são as queixas mais freqüentes, principalmente pela manhã ao iniciar os movimentos, mas com poucos minutos de duração. Ao longo do tempo, podemos observar formação de nódulos de consistência dura nestas articulações, como também deformidades e limitações dos movimentos em outras articulações, podendo evoluir para incapacidade no caso de um diagnóstico tardio ou incorreto. A faixa etária mais comum encontra-se a partir da quinta década de vida, podendo antecipar nos mais jovens em caso de deformidades, trauma e infecções. Secundariamente, as estruturas ósseas, ligamentares e musculares, podem ser também afetadas, somando neste caso dores de origem articular e periarticular. Por vezes, a coluna vertebral cervical, dorsal e lombar podem ser também afetadas, nem sempre com manifestações de dor, mas, dependendo do grau de comprometimento, podemos observar desde uma dor leve com pouca restrição dos movimentos, até dores de forte intensidade localizada ou irradiada para os membros inferiores ou superiores. A imagem radiológica observada nesta enfermidade chama-se osteófito, popularmente denominado de “bico de papagaio”. Os exames laboratoriais para o diagnóstico da artrose são normais.

São várias as doenças que compõe o grupo dos REUMATISMOS INFLAMATÓRIOS. São enfermidades que agridem a membrana sinovial, estrutura interna das articulações, que tem por função manter a defesa e a integridade do ambiente intra-articular e responsável também pela produção do líquido sinovial, importante na nutrição da cartilagem e facilitador dos movimentos. Este processo de agressão pode ser agudo, como exemplo o trauma local, as doenças metabólicas com deposição de cristais (gota, pseudogota e outros cristais), as doenças infecciosas como as causadas por vírus, bactérias ou fungos (artrite séptica ou infecciosa), as doenças difusas do tecido conjuntivo, conhecidas como as doenças auto-imunes, grupo extremamente importante pela morbidade e mortalidade (LES, esclerodermia, dermatomiosite, vasculites, síndrome de Sjogren, doença mista do tecido conjuntivo e principalmente, pela maior freqüência, a artrite reumatóide e as espondiloartrites). Todas estas doenças, diferente da artrose, podem afetar outros órgãos ou sistemas, tornando-se de maior gravidade e pior prognóstico. A artrite reumatóide tem uma agressão articular maior que as demais, evoluindo para deformidades importantes das mãos, punhos, joelhos, tornozelos e pés. Pela manhã, a dor e a rigidez são intensas e duradouras, podendo perdurar por horas. As espondiloartrites, tem como sintomas mais freqüentes a dor lombar que não melhora com o repouso e presença de freqüentes tendinites. Nesta última década, os avanços no tratamento medicamentoso das doenças difusas do tecido conjuntivo foram enormes, oferecendo uma melhor qualidade de vida e prognóstico.

Dentro dos principais REUMATISMOS DE PARTES MOLES, citamos a tendinite, bursite, dor miofascial e fibromialgia. São as manifestações mais freqüentes na reumatologia juntamente com a artrose. Podemos chamá-los também de reumatismo extra-articular, exatamente pelo fato de acometer as estruturas ao redor das articulações, não acometendo as estruturas internas da articulação. São múltiplos tendões e bursas, situados ao redor de todas as articulações. As causas mais freqüentes são os traumas e sobrecargas nestas estruturas, como também outras doenças sistêmicas como diabetes, gota, entre outras. Pode ser aguda ou crônica, na dependência do fator agressor. As dores miofascial e a fibromilagia por vezes se confundem, separadas principalmente por dor regional muscular na primeira e dor difusa por todo corpo na fibromialgia. Esta última de difícil diagnóstico, tendo em conta seus sintomas semelhantes a diversas outras enfermidades, necessitando muita atenção e conhecimento no diagnóstico diferencial. Normalmente os exames complementares são normais, frustrando o paciente pela falta de confirmação através destes.

Diversas outras manifestações articulares e periarticulares podemos encontrar, como manifestação de outras enfermidades em outras especialidades, mas em menor freqüência que as apresentadas acima.

Dr. José Roberto Provenza
Última atualização (15/05/2011)

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